Рекламно-информационный портал

Категории

Уважаемые посетители сайта! Будем благодарны Вам за оперативно высказанные мнения о наших авторах и публикациях.

Предлагайте темы. Задавайте вопросы.

 

12 08 2020Красное Знамя

Агенты здоровья

 

Страховые представители призваны помочь пациенту на всех этапах


Как показывает практика, наши граждане недостаточно информированы о том, как работает система обязательного медицинского страхования (ОМС), не всегда знают свои права, не пользуются возможностями, которые дают эти права, не понимают, куда обращаться, если эти права нарушаются, каким образом их защитить. Далеко не каждый человек, пришедший в поликлинику или попавший в больницу, знает, к кому обратиться с вопросами о качестве обслуживания в медицинской организации или порядке получения медпомощи.

Чтобы помогать застрахованным более эффективно решать вопросы, касающиеся медицинской помощи, в 2016 году начал работу институт страховых представителей. Этот проект, инициированный Минздравом РФ и созданный при поддержке Федерального фонда ОМС, реализуется во всех российских регионах.
Насколько необходима помощь специалистов для застрахованных, говорит статистика. Так, в Томской области за 2019 год в Фонде ОМС и в страховых медицинских организациях зафиксировано 113 760 обращений, из которых более 99,6% - это обращения с целью разъяснения, в то время как на жалобы приходится менее 1%. В 2020 году – 37 438 обращений, из них только 0,4% - жалобы.

Кто и зачем?
Страховых представителей не случайно называют менеджерами, или агентами здоровья. По задумке организаторов проекта,  этот специалист должен сопровождать и помогать пациенту на всем маршруте его обращения в учреждения здравоохранения. Он призван не только защищать права гражданина на получение бесплатной медицинской помощи, но и осуществлять его информационное сопровождение на всех этапах оказания помощи, в том числе по диспансеризации. То есть страховой представитель, по сути, становится личным консультантом для каждого, у кого есть полис ОМС, экспертом, с которым можно обсудить варианты и этапы лечения и получить помощь в случае возникновения вопросов с обследованиями или необходимыми процедурами.
Одним из приоритетных направлений Министерство здравоохранения РФ обозначило развитие диагностики и лечения онкологических заболеваний. Учитывая актуальность проблемы, к данной работе в регионе подключились и страховые представители, которые отслеживают ведение диспансерного наблюдения, своевременность направления пациентов с онкологическим диагнозом на стационарное лечение. В рамках проводимого контроля страховыми представителями отмечено соблюдение медицинскими организациями области сроков госпитализации, установленных территориальной программой государственных гарантий.

Три уровня 
Работу страховых представителей организуют страховые медицинские организации (СМО) по трем уровням. Так, 1-й уровень – это специалист контакт-центра конкретной страховой компании. Он обеспечивает информирование застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий, проводит опрос застрахованных лиц о качестве и доступности медицинской помощи и отвечает на типовые вопросы.
На 2-м уровне работают страховые представители, прошедшие спецподготовку на базе высшего учебного заведения по утвержденной программе. Их задача - обеспечить качественную организацию информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в том числе индивидуальное информирование застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий.
C января 2018 года к работе приступили страховые представители 3-го уровня – эксперты качества медицинской помощи страховой медицинской организации, прошедшие специальное обучение.
С введением третьего уровня работа страховых представителей стала еще более индивидуальной, персонифицированной и направленной на предотвращение ухудшения состояния здоровья населения. Квалифицированные врачи-эксперты на основе анализа данных о состоянии здоровья и с учетом истории обращения за медицинской помощью оценивают качество и своевременность ее оказания, напоминают пациентам, страдающим хроническими заболеваниями, о необходимости стационарного лечения или посещения лечащего врача, узких специалистов. Таким образом, на страховых представителей возложены важнейшие функции по сопровождению пациентов на каждом этапе оказания медицинской помощи.

«Я вам звоню…»
В каких же ситуациях гражданам, их родственникам и близким следует обращаться к страховому представителю? Перечень достаточно широк, ведь каждому из нас не единожды за прожитые годы требуется помощь со стороны здравоохранения.
Так что звоните своему «агенту здоровья», если вам отказали в бесплатной госпитализации при наличии направления или в экстренной ситуации. Если предлагают подписать согласие на отказ от предоставления бесплатной медицинской помощи в пользу платной, оплатить какие-либо медицинские услуги, оплатить или принести лекарственные средства и/или расходные материалы, необходимые для лечения. Если предлагают выложить средства за транспортировку в другое медицинское учреждение для консультации или для перевода на лечение в иное медицинское учреждение; за диагностические исследования и анализы, которые могут быть выполнены только вне стационара, где гражданин проходит лечение.
Вот еще несколько «если», при которых нам поможет вмешательство страхового представителя. Когда при ознакомлении с медицинской документацией у пациента возникли вопросы, которые не разъяснены лечащим врачом. Или - у гражданина есть иные вопросы по порядку и условиям получения бесплатной медицинской помощи. Также у страхового представителя можно узнать, оказывается ли необходимая помощь по полису ОМС и в какой медицинской организации ее можно получить, уточнить сроки ожидания медпомощи, обратиться в СМО, если они нарушаются.


Директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области Алексей Рудко: «Национальный проект «Здравоохранение» внес существенные коррективы в оказание помощи по обязательному медицинскому страхованию. Значительная роль в процессе его реализации отведена институту страховых представителей, на который, помимо контролирующих функций, возложено обеспечение качественной организации информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи. Страховые медицинские организации активно вовлечены в формирование системы мотивации населения к здоровому образу жизни и профилактике заболеваний, в том числе за счет своевременного прохождения профилактических мероприятий».

 

Телефоны, визиты, сообщения
Как же найти страховых представителей, чтобы донести им свои вопросы и получить помощь?
Для этого есть несколько способов. Самый простой – взять свой полис ОМС (бумажный), на обороте посмотреть контактный телефон страховой медицинской организации и позвонить туда.
Кстати, с января «горячие линии» СМО города Томска стали работать в круглосуточном режиме. На территории Томской области в системе ОМС работают Макс-М (тел. 8 - 800-555-88-03/звонок бесплатный) и СОГАЗ-Мед (тел. 8-800-100-07-02/звонок бесплатный).
Можно не звонить, а прийти в офис СМО, где вы получали полис, и где специалисты ведут личный прием граждан по графику (адреса: Макс-М - г. Томск, ул. Красноармейская, д. 68/1, СОГАЗ-Мед - г. Томск, пр. Кирова, 58).
Страховые медицинские организации внедряют удобные каналы связи для информирования граждан по всем вопросам деятельности системы ОМС, порядке предоставления медицинской помощи, профилактике заболеваний. Для этого используются почтовая и интернет-рассылка, телефонные обзвоны, sms-уведомления, обмен текстовыми сообщениями для мобильных платформ и другие методы оповещения.
В Томской области для обратной связи действует единый контакт-центр в сфере ОМС – 8 -800-250-72-97. Там можно получить любую интересующую информацию, связанную с предоставлением медицинской помощи по полису ОМС. Звонить можно в любое время дня и ночи — ежедневно с 8.00 до 17.00 ответит консультант, с 17.00 до 8.00 и в выходные дни телефон принимает звонки в режиме электронного секретаря.
В 2019 году в целях улучшения показателей национального проекта «Здравоохранение», в 26 медицинских организациях Томска и области и их поликлинических отделениях, появились 45 телефонных аппаратов для прямой связи со страховыми представителями, их установкой занимаются СМО. Данное нововведение позволяет пациентам непосредственно из поликлиники обратиться в страховую компанию за консультацией. Для этого нужно просто нажать кнопку вызова на телефоне и дождаться ответа. Телефоны располагаются в холлах, возле регистратур в медицинских организациях.
Кроме того, информация о том, как связаться со страховыми представителями, размещена в поликлиниках и больницах на самых видных местах – на стендах и плакатах возле регистратуры, в холлах и рекреациях. В ряде поликлиник созданы посты страховых представителей, где также можно обратиться к этому специалисту лично. Узнать, есть ли такой специалист в поликлинике, к которой вы прикреплены, можно на официальном сайте Территориального фонда ОМС области и информационных ресурсах страховых медорганизаций.
Наталья НИКОЛАЕВА.

комментарии
Имя
Комментарий
2 + 2 =
 

634029, Томск,

пр. Фрунзе, 11-Б